24.04.2014
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Impfempfehlungen nach hämatopoetischer Stammzelltransplantation

Eine Impfung dient dazu, den Geimpften vor einer ansteckenden Krankheit zu schützen.

Untersuchungen haben gezeigt, dass der Impfschutz nach einer allogenen Stammzelltransplantation über einen Zeitraum von einem bis vier Jahren zunehmend schwächer wird. Deswegen ist es sinnvoll, nach einer Transplantation wieder für einen ausreichenden Impfschutz zu sorgen.

Die Funktionsfähigkeit der Infektabwehr nach einer Transplantation hängt ab von der Art der Transplantation, der Vorbehandlung (Konditionierung) vor der Transplantation, der GvHD und den immunsuppressiven Medikamenten, die gegeben werden, um eine GvHD zu verhindern oder zu behandeln. Noch nicht bekannt ist, welchen Ein?uss eine Vorbehandlung mit reduzierter Intensität (toxizitätsreduzierte Konditionierung) auf den Immunschutz nach der Transplantation hat.

Die Impfempfehlungen in dieser Broschüre basieren auf dem Konsens der Deutsch-Österreich-Schweizer Arbeitsgruppe GvHD (Öffnet einen internen Link im aktuellen Fenstersiehe Quellennachweis II)

Die Impfungen werden als Grundimmunisierung durchgeführt, also so als ob es sich um eine Erstimpfung handeln würde.

Nicht gegen alle ansteckenden Krankheiten kann man impfen, aber doch gegen eine Reihe wichtiger Infektionskrankheiten. Von Totimpfstoffen geht auch bei bestehender Immunsuppression keine Gefahr einer Infektion aus. Möglich ist jedoch, dass der Körper wegen der Abschwächung des Immunsystems nur eine unzureichende Immunantwort zeigt, das heißt zu wenig Antikörper, produziert. Dann hat die Impfung keinen Schutzwert, hat aber auch nicht geschadet.

Impfungen werden im Allgemeinen gut vertragen. Mögliche Nebenwirkungen bei den vielen Impfstoffen können sein: eine Reaktion an der Impfstelle (Rötung, Schwellung, Schmerzen), grippeähnliche Symptome oder eine Temperaturerhöhung. Eine Impfung ist sinnvoll, aber nicht überlebenswichtig, weswegen auch über seltene Komplikationen aufgeklärt werden muss. Der vorliegende Text ersetzt also nicht die ärztliche Aufklärung vor der Impfung. Man sollte bedenken, dass die Risiken des Nichtgeimpftseins größer sind als die Risiken der Impfung.

Man unterscheidet Tot- und Lebendimpfstoffe. Impfungen mit Tot-/Toxoid-Impfstoffen beginnen in der Regel 6 Monate nach der allogenen Stammzelltransplantation. Mit den empfohlenen Tot-/Toxoid-Impfstoffen kann ein Impferfolg auch bei bestehender GvHD unter Immunsuppression erreicht werden. Bei Erwachsenen kann eine Verschiebung des Impfbeginns um maximal 3 Monate erfolgen, wenn eine kurzfristige Verbesserung des Immunstatus erwartet wird. Die Grippeimpfung (Influenza) kann in besonderen Risiko-Situationen ab 4 Monaten nach Transplantation sinnvoll sein. Zur Kontrolle des Impferfolges unter Immunsuppression ist eine serologische Kontrolle der Antikörpertiter sinnvoll.

Geimpft wird mit abgetöteten Erregern bzw. mit Bruchstücken von abgetöteten Erregern ("Totimpfstoff" - z.B. Tetanus, Diphterie, Polio) oder mit lebenden, aber abgeschwächten Erregern ("Lebendimpfstoff" - z.B. Masern, Mumps, Röteln), die i.d.R. keine Infektsymptome auslösen. Das Immunsystem hat so die Chance, den Erreger kennenzulernen und Antikörper (Ak), d.h. Abwehreiweiße, zu entwickeln ohne dass der Körper die Infektion durchmachen muss. Die Antikörper kann man im Blut messen; man spricht von der Bestimmung der Antikörpertiter.

Wird ein Mensch mit dem wirklichen Erreger konfrontiert, ist er bereits gut vorbereitet und kann mit Hilfe seiner Antikörper den Erreger sofort bekämpfen, bevor die Erkrankung ausbricht, und der Geimpfte bleibt gesund. 


Totimpfungen

Gegen Diphtherie, Tetanus, Keuchhusten (Pertussis) - diese drei Impfungen werden mit „DTaP“ abgekürzt, Kinderlähmung(Poliomyelitis „IPV“) und Haemophilus Influenza B („Hib“) sollte 6 Monate nach der Transplantation geimpft werden. 2 Wiederholungsimpfungen folgen jeweils nach weiteren 4 Wochen und eine Auffrischung 18 Monate nach der Transplantation. Aufgrund des besseren Impferfolges sowie des Fehlens eines Einzelimpfstoffs gegen Keuchhusten- und Haemophilus influenza B für Erwachsene werden Kombinationsimpfstoffe mit einem höheren Diphterie- und Pertussisantigengehalt (sog. Säuglingsimpfstoffe, z.B. Pentavac® oder Infanrix-IPV+Hib.®) eingesetzt. Diese Impfstoffe werden von allogen Transplantierten in der Regel gut vertragen.

Gegen Pneumokokken sollte 6 Monate nach der Transplantation geimpft werden. 2 Wiederholungsimpfungen folgen jeweils nach weiteren 4 Wochen und eine Auffrischung 18 Monate nach der Transplantation. Verwendet wird ein sog. Konjugatimpfstoff (z.B. Prevenar®).

Gegen Hepatitis B (HB) sollte 6 Monate nach der Transplantation geimpft werden. 2 Wiederholungsimpfungen folgen jeweils nach weiteren 4 Wochen und eine Auffrischung 18 Monate nach der Transplantation. Eventuell wird ein Kombinationsimpfstoff gegen Hepatitis A und B (Twinrix®) eingesetzt.

Eine „Grippeimpfung“ gegen Influenzaviren wird im Herbst, das heißt ab September, empfohlen, wenn die allogene Transplantation mindestens 4-6 Monate zurück liegt. Eine jährliche Grippeimpfung sollte für allogen Transplantierte lebenslang durchgeführt werden.

Nur wenn besondere Risiken in Betracht zu ziehen sind, wird gegen Hepatitis A, Frühsommer-Menigoencephalitis (FSME), Meningokokken und bei Mädchen und jungen Frauen gegen das humane Papillomavirus geimpft.


Lebendimpfungen

Die Impfungen gegen Mumps, Masern und Röteln (MMR) sind Lebenimpfungen und werden mit abgeschwächten Viren durchgeführt. Verwendet wird meist ein Kombinationsimpfstoff gegen alle drei Erkrankungen. Lebendimpfungen dürfen frühestens nach Ablauf von 2 Jahren durchgeführt werden. Dies aber nur, wenn keine GvHD vorliegt und keine immunsuppressiven Medikamente eingenommen werden, in diesen Fällen sind Lebendimpfungen kontraindiziert. Bei „Lebendimpfstoffen“ können unter Immunsuppression Krankheitszeichen auftreten, weil die lebensfähigen, aber abgeschwächten Erreger bei einem Menschen mit eingeschränkter Immunabwehr sich eben doch so stark vermehren können, dass Symptome und Krankheitszeichen wie bei der Infektionskrankheit selbst auftreten. Deswegen muss bei Lebendimpfstoffen die Indikation zu einer Impfung streng gestellt werden.

Vor einer geplanten Lebendimpfung sollten 2 Jahre nach Transplantation die Antikörpertiter bestimmt werden, um die Imp?ndikation zu überprüfen.

Im Haushalt lebende Mitbewohner können gegen MMR geimpft werden. Eine Übertragung der Erreger von frisch Geimpften auf nicht Geimpfte wurde bisher nicht beobachtet. Für den Transplantierten bedeutet es einen Schutz, wenn alle im Haushalt Lebenden über einen vollen Impfschutz verfügen.

Sollte in ihrem Lebensumfeld jemand nach einer Impfung mit einem Lebendimpfstoff jedoch eine Hautreaktion entwickeln, sollen der Geimpfte und der Transplantierte getrennt werden und Kontakt mit dem Transplantationszentrum aufgenommen werden.

Immunsupprimierte sollten sich nicht gegen das Herpes Zoster (VZV; Windpocken, Gürtelrose) impfen lassen. Wenn ein Mitbewohner nach einer Impfung gegen Herpes Zoster Hautbläschen oder andere Veränderungen zeigt, muss eine ausreichende räumliche Trennung erfolgen.

Sinnvoll ist es aber, dass sich Familienangehörige und andere enge Kontaktpersonen impfen lassen, falls sie in der Vergangenheit keine Herpes-Zoster-Infektion (Windpocken, Gürtelrose) durchgemacht haben oder geimpft wurden. Dadurch können sie nicht zum Überträger dieser Erkrankung werden. Bestehen Unklarheiten über den Infektionsschutz von Familienangehörigen bzw. engen Kontaktpersonen gegen VZV, kann man eine Bestimmung des Antikörpertiters durchführen.

Die Frage zu empfohlenen Impfungen betrifft aber nicht nur Transplantierte, sondern auch deren Familienangehörige, enge Kontaktpersonen und medizinische Betreuer, damit diese im Erkrankungsfall nicht zu Überträgern der Erreger werden.

Für diese Personen wird nachdrücklich eine Grippeimpfung im Herbst empfohlen; am besten bereits vor der geplanten Transplantation. Die Grippeimpfungen sollten zumindest solange durchgeführt werden, wie von einer geschwächten Immunabwehr bei dem Transplantierten auszugehen ist. Familienangehörige, enge Kontaktpersonen und medizinische Betreuer sollten auch gegen Masern, Mumps und Röteln geimpft sein. Alle Ungeimpften, die älter als 12 Monate und nicht schwanger sind oder unter einer Immunschwäche leiden, sollten diese Impfung durchführen lassen. Bei Frauen muss ggf. für 3 Monate ein Konzeptionsschutz durchgeführt werden. Zusammengefasst sind die Impfempfehlungen nach allogener Stammzelltransplantation in 2 Tabellen. Tabelle 1 nennt die obligat empfohlenen Impfungen, Tabelle 2 nennt die wahlweisen (optionalen) Impfungen.


Tabelle 1: Impfempfehlungen für Erwachsene nach Stammzelltransplantation
Monate nach Stammzelltransplantation   6 7 8 18
  Handelsnamen
(Beispiele)
       
Diphterie Pentavac® oder Infanrix-IPV+Hib® x x x x
Tetanus
Poliomyelitis
(Kinderlähmung)
Haemophilus Influenza B
Pertussis
(Keuchhusten)
Pneumokokken Prevenar® x x x x
Hepatitis B Engerix B®; HB-Vax-Pro® x x x x
Influenza (Grippe) Influvac®; Mutagrip® 1 x jährlich, Beginn 4-6 Monate nach Stammzelltransplantation

Pentavac®/Infanrix-IPV+Hib® sind Kombinationsimpfstoffe gegen: Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Haemophilus influenzae Typ B und Poliomyelitis sowie zusätzlich Hepatitis B bei Infanrix hexa®

 

 


Tabelle 2: Optionale Impfungen - d.h. nur für ausgewählte Patienten
((Öffnet einen internen Link im aktuellen Fenstersiehe Quellennachweis III))
  Alter Handelsname
(Beispiele)
Beginn der Vak-
zinierung
(Monate nach allo HSCT)
Zahl der Vak-
zinations-
dosen
Empfehlungs-
stärke
Todimpfstoffe          
Hepatitis A Erwachsene Havrix® 1440 6-12 3+1 (nach 18 Monaten) Optional bei Risiko
FSME Erwachsene /
Kinder
FSME-IMMUN® 6-12 3 Optional / in Risikogebieten
Humanes Papillomavirus Mädchen im Alter von 12-17 Jahren Gardasil® etc. 6-12 3 Optional
N. meningitidis (konjugiert) Erwachsene /
Kinder
Meningitec® etc. 6-12 3 Optional
Lebendimpfstoffe          
Masern / Mumps / Röteln Kinder /
(Erwachsene)
M-M-RvaxPro® >=24 2 Ja, nur bei immun-
kompetenten Patienten
Varicella Zoster Virus Kinder Varilrix® etc. >=24 2 Optional, nur bei immun-
kompetenten Patienten

Vielen Dank für die Bearbeitung an
Dr. med. Dipl. Psych. Andreas Mumm
Klinik für Tumorbiologie - Freiburg


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