Impfempfehlungen nach hämatopoetischer Stammzelltransplantation

Eine Impfung dient dazu, den Geimpften vor einer ansteckenden Krankheit zu schützen.

Untersuchungen haben gezeigt, dass der Impfschutz nach einer allogenen Stammzelltransplantation über einen Zeitraum von einem bis vier Jahren zunehmend schwächer wird. Deswegen ist es sinnvoll, nach einer Transplantation wieder für einen ausreichenden Impfschutz zu sorgen.

Die Funktionsfähigkeit der Infektabwehr nach einer Transplantation hängt ab von der Art der Transplantation, der Vorbehandlung (Konditionierung) vor der Transplantation, der GvHD und den immunsuppressiven Medikamenten, die gegeben werden, um eine GvHD zu verhindern oder zu behandeln. Noch nicht bekannt ist, welchen Einfluss eine Vorbehandlung mit reduzierter Intensität (toxizitätsreduzierte Konditionierung) auf den Immunschutz nach der Transplantation hat.

Impfungen mit Totimpfstoffen können auch durchgeführt werden, wenn eine GvHD vorliegt. Ob und wann in dieser Situation geimpft werden soll, wird von den Transplantationszentren für jeden Einzelfall entschieden.

Die Strategien unterscheiden sich z.T. zwischen den Zentren.

Lebendimpfungen dürfen frühestens nach Ablauf von 2 Jahren durchgeführt werden. Dies gilt aber nur, wenn keine GvHD vorliegt und keine immunsuppressiven Medikamente eingenommen werden. In diesen Fällen sind Lebendimpfungen kontraindiziert.

Geimpft wird mit abgetöteten Erregern bzw. mit Bruchstücken von abgetöteten Erregern oder mit lebenden, aber abgeschwächten Erregern, die in der Regel keine Infektsymptome auslösen. Im ersten Fall spricht man von „Totimpfstoff“ (z. B. Tetanus, Diphtherie), im zweiten Fall von „Lebendimpfstoff“ (z. B. Masern, Mumps, Röteln). Das Immunsystem hat so die Chance, den Erreger kennenzulernen und Antikörper, d.h. Abwehreiweiße, zu entwickeln, ohne dass der Körper die Infektion durchmachen muss. Die Antikörper kann man im Blut messen; man spricht von der Bestimmung der Antikörpertiter.

Wird ein Mensch mit dem wirklichen Erreger konfrontiert, ist er bereits gut vorbereitet und kann mit Hilfe seiner Antikörper den Erreger bekämpfen, und der Geimpfte bleibt gesund.

Nicht gegen alle ansteckenden Krankheiten kann man impfen, aber doch gegen eine Reihe wichtiger Infektionskrankheiten. Von Totimpfstoffen geht auch bei bestehender Immunsuppression keine Gefahr einer Infektion aus. Möglich ist jedoch, dass der Körper wegen der Abschwächung des Immunsystems nur eine unzureichende Immunantwort, das heißt zu wenig Antikörper, produziert. Dann hat die Impfung keinen Schutzwert, hat aber auch nicht geschadet.

Bei „Lebendimpfstoffen“ können unter Immunsuppression Krankheitszeichen auftreten, weil die lebensfähigen, aber abgeschwächten Erreger bei einem Menschen mit eingeschränkter Immunabwehr sich eben doch so stark vermehren können, dass Symptome und Krankheitszeichen wie bei der Infektionskrankheit selbst auftreten. Deswegen muss bei Lebendimpfstoffen die Indikation zu einer Impfung strenger gestellt werden.

Impfungen werden im Allgemeinen gut vertragen. Mögliche Nebenwirkungen bei den vielen Impfstoffen können sein: eine Reaktion an der Impfstelle, grippeähnliche Symptome oder eine Temperaturerhöhung.

Eine Impfung ist sinnvoll, aber nicht überlebenswichtig, weswegen auch über seltene Komplikationen aufgeklärt werden muss. Der vorliegende Text ersetzt also nicht die ärztliche Aufklärung vor der Impfung.

Man sollte bedenken, dass die Risiken des Nichtgeimpftseins größer sind als die Risiken der Impfung.

Totimpfungen

Gegen Tetanus und Diphtherie (Td) sollten alle allogen Transplantierten etwa 12 Monaten nach der Transplantation geimpft werden. Einige Transplantationszentren beginnen bereits nach 6 Monaten mit diesen Impfungen. Um einen möglichst guten Impferfolg zu erreichen, muss wiederholt geimpft werden (2. und 3. Impfung jeweils 1-3 Monate später). Eine vorherige Bestimmung der Antikörpertiter wird nicht empfohlen.

Gegen Poliomyelitis (IPV) wird eine Impfung mit einem Totimpfstoff ca. 12 Monate nach der Transplantation empfohlen. (2. und 3. Impfung jeweils 1-3 Monate später). Eine vorherige Bestimmung der Antikörpertiter wird nicht empfohlen.

Gegen Pneumokokken sollten allogen Transplantierte nach 12 Monaten geimpft werden. Es gibt 2 Typen von Impfstoffen gegen Pneumokokkeninfektionen.

Einen Polysaccharidimpfstoff (Pneumovax® 23 - existiert schon länger, richtet sich gegen 23 Untertypen von Pneumokokken, erzeugt aber weniger Immunität) und einen Konjugatimpfstoff (Prevenar® - neuere Entwicklung, richtet sich nur gegen 7 Untertypen, erzeugt aber eine stärkere Immunität).

Patienten mit einer chronischen GvHD oder Kinder bilden weniger starke Abwehrkräfte aus und sollten deshalb den stärker immunwirksamen Konjugatimpfstoff erhalten.

Bei Patienten mit chronischer GvHD sollten 2 bis 3 Jahre nach der Impfung die Antikörper gegen Pneumokokken bestimmt werden, und sie sollten eine Antibiotikaprophylaxe erhalten oder zumindest ein Pneumokokkenwirksames Antibiotikum (z.B. Amoxicillin) auch zu Hause ständig zur Verfügung haben.

Eine „Grippeimpfung“ gegen Influenzaviren wird im Herbst, das heißt ab September, empfohlen, wenn die allogene Transplantation mindestens 4-6 Monate zurückliegt. Eine jährliche Grippeimpfung sollte für allogen transplantierte lebenslang durchgeführt werden. Eine Antikörpertiterkontrolle wird nicht empfohlen.

Das Bakterium Haemophilus influenzae (Serotyp b; Hib) ist für eine beträchtliche Anzahl von Lungeninfektionen verantwortlich. Bereits 4-6 Monate nach einer allogenen Transplantation kann gegen Hämophilus influenza b mit befriedigendem Erfolg geimpft werden, unabhängig davon, ob eine GvHD besteht. Zur Sicherung des Impferfolges werden 2 Wiederholungsimpfungen empfohlen, jeweils im Abstand von 2-3 Monaten. Eine Antikörpertiterkontrolle wird nicht empfohlen. Hib-Impfungen sind in Deutschland nur bis zum 5. Lebensjahr zugelassen und sind daher bei älteren Patienten nur außerhalb des aktuellen Zulassungsbereichs möglich. Sie werden gleichwohl von den befassten Fachgesellschaften und dem Robert Koch Institut empfohlen. Eine generelle Impfempfehlung, Transplantierte gegen Hepatitis B (HB) zu impfen, gibt es nicht. Das Infektionsrisiko ist regional sehr unterschiedlich. Insbesondere in Gesundheitsberufen besteht ein erhöhtes Risiko für eine Hepatitis B Infektion. Die Indikation wird individuell gestellt. Meist ist eine Mehrfachimpfung erforderlich. Die Indikation sollte aber großzügig gestellt werden. In Deutschland gilt eine generelle Impfempfehlung für alle Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr. Nicht allgemein empfohlen, aber überlegenswert, ist die Verwendung eines Kombinationsimpfstoffes gegen Hepatits B und A.

Lebendimpfungen

Die Impfungen gegen Mumps, Masern und Röteln (MMR) sind Lebendimpfungen und werden mit abgeschwächten Viren durchgeführt. Verwendet wird meist ein Kombinationsimpfstoff gegen alle drei Erkrankungen. Diese Impfungen können bei Immunsupprimierten zu gesundheitlichen Problemen führen. Deswegen gibt es auch keine generelle Empfehlung, alle Transplantierten gegen Mumps, Masern oder Röteln zu impfen. Wenn keine GvHD besteht, kann zwei Jahre nach der Transplantation eine MMR-Impfung sicher durchgeführt werden. Die Indikation für eine Lebendimpfung wird immer individuell gestellt. Mögliche Gründe für eine Impfung können ein regional erhöhtes Risiko sein, der häufige Kontakt mit kleinen Kindern, die nicht gegen MMR geimpft sind, oder eine geplante Schwangerschaft in der Zukunft.

Vor einer geplanten Lebendimpfung sollten 2 Jahre nach Transplantation die Antikörpertiter bestimmt werden, um die Impfindikation zu überprüfen. Im Haushalt lebende Mitbewohner können gegen MMR geimpft werden. Eine Übertragung der Erreger von frisch Geimpften auf nicht Geimpfte wurde bisher nicht beobachtet. Für den Transplantierten bedeutet es einen Schutz, wenn alle im Haushalt Lebenden über einen vollen Impfschutz verfügen.

Immunsupprimierte sollten sich nicht gegen das Varizellen Zoster Virus (VZV; Windpocken, Gürtelrose) impfen lassen. Wenn ein Mitbewohner nach der Impfung Hautbläschen oder andere Veränderungen zeigt, muss eine ausreichende räumliche Trennung erfolgen.

Sinnvoll ist es, dass sich Familienangehörige und andere enge Kontaktpersonen impfen lassen, falls sie in der Vergangenheit keine Zoster Infektion (Windpocken, Gürtelrose) durchgemacht haben oder nicht geimpft wurden. Dadurch können sie nicht zum Überträger dieser Erkrankung werden. Bestehen Unklarheiten über den Infektionsschutz von Familienangehörigen bzw. engen Kontaktpersonen gegen VZV, kann man eine Bestimmung des Antikörpertiters durchführen.

Die Frage zu empfohlenen Impfungen betrifft nicht nur Transplantierte, sondern außer deren Familienangehörigen und engen Kontaktpersonen auch medizinische Betreuer, damit diese im Erkrankungsfall nicht zu Überträgern der Erreger werden.

Für diese Personen wird nachdrücklich eine Grippeimpfung im Herbst empfohlen; ggf. bereits vor der Transplantation. Die Grippeimpfungen sollten zumindest solange durchgeführt werden, wie von einer geschwächten Immunabwehr bei dem Transplantierten auszugehen ist.

Familienangehörige, enge Kontaktpersonen und medizinische Betreuer sollten auch gegen Masern, Mumps und Röteln geimpft sein. Alle Ungeimpften, die älter als 12 Monate und nicht schwanger sind oder unter einer Immunschwäche leiden, sollten diese Impfung durchführen lassen. Bei Frauen muss ggf. für 3 Monate ein Konzeptionsschutz durchgeführt werden.

Die hier gemachten Empfehlungen entsprechen weitgehend den Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Blut- und Knochenmarktransplantation (EBMT).

Vielen Dank für die Bearbeitung an
Dr. med. Dipl. Psych. Andreas Mumm
Klinik für Tumorbiologie - Freiburg